GOUT

BAB I

PENDAHULUAN

I.                   DEFINISI

Artritis gout adalah suatu sindrom klinis yang mempunyai gambaran khusus, yaitu arthritis akut. Merupakan jenis penyakit reumatik yang penatalaksanaanya mudah dan efektif. Sebaliknya pada pengobatan yang tidak memadai, gout dapat menyebabkan destruksi sendi. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperuresemia. Arthritis akut disebabkan karena rekasi inflamasi jaringan terhadap pembentukan Kristal monosodium urat monohidrat (MSU dan MSUM) (Noer, S dkk., 1996). Gout adalah peradangan akibat adanya endapan kristal asam urat pada sendi dan jari (depkes, 1992). Asam urat merupakan produk akhir metabolisme purin, yang dihasilkan dari diet maupun sumber endogen. Asam urat tidak diketahui fungsi biologinya. Xanthine oxidase mengkatalisis reaksi yang terjadi pada tahap akhir degradasi purin ke asam urat. Tubuh mengekskresikan asam urat : 2/3 via ginjal (300-600 mg/hari), 1/3 via gastrointestinal (100-300 mg/hari). Tubuh mempunyai kandungan asam urat total 1.0-1.2 g, tiap hari kecepatan turnovernya mendekati 600-800 mg. Pada pH 4-5 (mis: di urin) asam urat berada sebagai asam bebas tidak larut; pada pH fisiologi utamanya sebagai garam monosodium urat.

II.                EPIDEMIOLOGI

Secara epidemiologi, Gout Artritis lebih sering terjadi pada laki-laki dewasa ketimbang perempuan. Prevalensi GA di Amerika Serikat adalah 13.6/1000 pria dan 6.4/1000 perempuan. Hal ini dikarenakan, pada kondisi normal peningkatan kadar urat serum pria akan terjadi setelah pubertas. Sedangkan pada wanita akan terjadi setelah menopause. Namun apabila dilihat dari riwayat keluarga, dimana ayahnya adalah penderita gout artritis maka kemungkinan pasien ini mewarisi kelainan bawaan sehingga mengalami abnormalitas dalam metabolisme purin. Kelainan bawaan tersebut bisa berupa kelainan pada enzim spesifik atau kelainan molekular (Uswatun, 2011)

III.             ETIOLOGI

Gejala arthritis akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan Kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu dilihat dari penyebabnya penyakit ini termasuk dalam golongan kelainan metabolit. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia pada penyakit ini terjadi karena :

1.      Pembentukan asam urat yang berlebih

a.       Gout primer metabolik, disebabkan sintesis langsung yang bertambah.

b.      Gout sekunder metabolic, disebabkan pembentukan asam urat berlebih karena penyakit lain seperti leukemia, terutama bila diobati dengan sitostatika, psoriasis, polisitemiavera dan mielofibrosis.

2.      Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal.

a.       Gout primer renal, terjadi karena gangguan eksresi asam urat di tubuli distal ginjal yang sehat. Penyebebnya tidak diketahui.

b.      Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal misalnya pada glomerulo nefritis kronik atau gagal ginjal kronik.

3.      Perombakan dalam usus yang berkurang (Masjooer, A. dkk, 1999)

Faktor risiko yang menyebabkan orang terserang penyakit asam urat adalah pola makan, kegemukan, dan suku bangsa. Di dunia, suku bangsa yang paling tinggi prevalensinya pada orang Maori di Australia. Prevalensi orang Maori terserang penyakit asam urat sangat tinggi, sedangkan di Indonesia prevalensi tertinggi pada penduduk pantai dan yang paling tinggi di daerah Manado-Minahasa karena kebiasaan atau pola makan ikan dan mengkonsumsi alkohol. Alkohol menyebabkan pembuangan asam urat lewat urine ikut berkurang sehingga asam uratnya tetap bertahan di dalam darah. Konsumsi ikan laut yang tinggi juga mengakibatkan asam urat. Asupan yang masuk ke tubuh juga memengaruhi kadar asam urat dalam darah. Makanan yang mengandung zat purin yang tinggi akan diubah menjadi asam urat. Purin yang tinggi terutama terdapat dalam jeroan, sea food : udang, cumi, kerang, kepiting.

IV.             SYMPTOM

a.      Manifestasi Klinis

Gout secara klinis ditandai dengan adanya artrits, tofi dan batu ginjal. Yang penting diketahui bahwa asam urat sendiri tidak akan mengakibatkan apa-apa. Yang menimbulkan rasa sakit adalah terbentuk dan mengendapnya Kristal monosodium urat. Pengendapannya dipengaruhi oleh suhu dan tekanan. Oleh sebab itu, sering terbentuk tofi pada daerah-daerah telinga, siku, lutut, dorsum betis, dekat tendo Achilles pada matatarsofalangeal digiti I dsb.

Pada telinga misalnya karena permukaanya yang lebar dan tipis serta mudah tertiup angin Kristal-kristal tesebut mudah mengendap dan menjadi tofi. Demikian pula di dorsum betis, kolkaneus dsb karena sering tertekan oleh sepatu. Tofi itu sendiri terdiri dari lristal-kristal urat yang dikelilingi oleh benda-berbeda asing yang meradang termasuk sel-sel raksasa.

Serangan seringkali terjadi pada malam hari. Biasanaya sehari sebelumnya pasien tampak segar bugar tanpa keluhan. Tiba-tiba tengah malam terbangun oleh rasa sakit yang hebat sekali.

Daerah khas yang sering mendapat serangan adalah pangkal ibu jari kaki sebelah dalam disebut podagra. Bagian ini tampak membengkak kemerahan dan nyeri sekali bila disentuh. Rasa nyeri berlangsung sampai beberapa hari hingga minggu lalu menghilang. Sedangkan tofi itus sendiri tidak sakit tapi dapat merusak tulang. Sendi lutut juga merupakan tempat predileksi kedua untuk serangan ini.

Tofi merupakan penimbunan asam urat yang dikelilingi reaksi radang pada sinofia tulang rawan, bursa, dan jaringan lunak. Sering timbul di tulang rawan telinga sebagai benjolan keras. Tofi ini merupakan manifestasi lanjut dari gout yang timbul 5-10 tahun setelah serangan arthritis akut pertama.

Pada ginjal akan timbul sbagai berikut :

1.      Mikrotofi, dapat terjadi di tubuli ginjal dan menimbulkan nefrosis

2.      Nefrolitiasis karena endapan asam urat

3.      Pielonefritis kronis

4.      Tanda-tanda arteroskelorosis dan hipertensi

Tidak jarang ditemukan pasien dengan kadar asam urat tinggi dalam darah tanpa adanya riwayat gout, yang disebut hiperurisemia asimpomatik. Pasien sebaiknya dianjurkan mengaurangi kadar asam uratnya karena menjadi faktor resiko di kemudian hari dan kemungkinan terbentuknya batu urat di ginjal (Masjooer, A. dkk, 1999).

b.      Pemeriksaan Penunjang

Berdasarkan subkomite The American Rheumatism Association, kriteria diagnostik untuk gout arthritis adalah:

1) Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi (berbentuk lidi).
2) Cairan tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.
3) Sekurang-kurangnya harus memenuhi 6 gejala di bawah ini,

a.       Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut

b.      Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari

c.       Oligoarthritis (jumlah sendi yang meradang kurang dari 4)

d.      Kemerahan di sekitar sendi yang meradang

e.       Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak

f.       Serangan unilateral (satu sisi) pada sendi metatarsophalangeal pertama

g.      Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki)

h.      Tofi (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilago artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi

i.        Hiperurisemia (kadar asam urat dalam darah pria lebih dari 7,5 mg/dL dan pada wanita lebih dari 6 mg/dL)

j.        Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)

k.      Serangan arthritis akut berhenti secara menyeluruh.

V.                PATOGENESIS

Perjalanan penyakit gout sangat khas dan mempunyai 3 tahapan, yaitu sebagai berikut :

a.                   Tahap pertama disebut tahap artritis gout akut. Pada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas dan serangan tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 5 – 7 hari. Karena cepat menghilang, maka sering penderita menduga kakinya keseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga terkena penyakit gout dan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan. Bahkan, dokter yang mengobati kadang-kadang tidak menduga penderita terserang penyakit gout. Karena serangan pertama kali ini singkat waktunya dan sembuh sendiri, sering penderita berobat ke tukang urut dan waktu sembuh menyangka hal itu disebabkan hasil urutan/pijatan. Padahal, tanpa diobati atau diurut pun serangan pertama kali ini akan hilang sendiri. Setelah serangan pertama, penderita akan masuk pada gout interkritikal. Pada keadaan ini penderita dalam keadaan sehat selama jangka waktu tertentu. Jangka waktu antara seseorang dan orang lainnya berbeda. Ada yang hanya satu tahun, ada pula yang sampai 10 tahun, tetapi rata-rata berkisar 1 – 2 tahun. Panjangnya jangka waktu tahap ini menyebabkan seseorang lupa bahwa ia pernah menderita serangan artritis gout atau menyangka serangan pertama kali dahulu tak ada hubungannya dengan penyakit gout.

b.      Tahap kedua disebut sebagai tahap artritis gout akut intermiten. Setelah melewati masa gout interkritikal selama bertahun-tahun tanpa gejala, penderita akan memasuki tahap ini, ditandai dengan serangan artritis yang khas. Selanjutnya penderita akan sering mendapat serangan (kambuh) yang jarak antara serangan yang satu dan serangan berikutnya makin lama makin rapat dan lama, serangan makin lama makin panjang, serta jumlah sendi yang terserang makin banyak.

c.       Tahap ketiga disebut sebagai tahap artritis gout kronik bertofus. Tahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun atau lebih. Pada tahap ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar sendi yang sering meradang yang disebut sebagai tofus. Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang merupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akan mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Tofus pada kaki bila ukurannya besar dan banyak akan mengakibatkan penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi.

BAB II

ISI

I.                   TUJUAN TERAPI

a.       Mengobati serangan penyakit secara baik dan benar

b.      Mencegah serangan ulangan arthritis gout akut

c.       Mencegah kelainan sendi yang berat akibat penimbunan kristal urat

d.      Mencegah komplikasi yang dapat terjadi akibat peninggian asam urat pada jantung,ginjal dan pembuluh darah.

e.       Mencegah pembentukan batu pada saluran kemih.

II.                TERAPI NON FARMAKOLOGI

·         Diet, dianjurkn meurunkan berat badan pasien yang gemuk serta diet rendah purin. Yang termasuk makanan tinggi purin di antaranya, hati, ginjal, ikan sarden, daging kambing, roti manis. Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut. Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan rutin memeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita, biasanya gangguan asam urat akan terus berlanjut.

·         Perbanyak minum air, minimal 30-50 ml/kg BB atau sekitar 2,5 liter air (10 gelas).  Air minum ini bisa berupa air putih masak, teh atau kopi. Selain dari minuman, cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air. Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsi karena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin. Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karena keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.

·         Tidak menggunakan alkohol. Alkohol sebaiknya dihindari karena alkohol menghambat pengeluaran asam urat.

·         Tirahbaring, merupakan suatu keharusan dan diteruskan sampai 24 jam setelah serangan menghilang. Arthritis gout dapat kambuh bila terlalu cepat bergerak.

III.             TERAPI FARMAKOLOGI

·            Kolkisin.

Merupakan obat pilihan utama dalam pengobatan serangan arthritis gout mapun pencegahannya dengan dosis lebih rendah. Efek samping yang sering ditemui diantaranya sakit perut, diare, mula atau muntah-muntah. Kolkisin bekerja pada peradangan terhadap Kristal urat dengan mengkambat kemotaksis sel radang. Dosis oral 0,5-0,6 mg/jam sampai nyeri mual arau diare hilang. Kemudian obat dihentikan, biasanya pada dosis 4-6 mg, maksimal 8 mg. kontra indikasi pemberian oral jika terdapat inflamantory bowl disease. Dapat diberikan intravena pada pasien yang tidak dapat menelan dengan dosis 2-3 mg/hari maksimal 4 mg. hati-hati karena potensi toksisitas berat. Kontra indikasinya pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati. Dosis profilaksis 0,5- 1 mg/hari. Hasil dari obat ini sangat baik jika diberikan segera setelah serangan.

·            NSAID.

Semua jenis NSAID dapat diberikan, yang paling sering digunakan adalah indometasin. Dosis awal indometasin 25-50 mg setiap 8 jam, diteruskan samai gejala menghilang (5-10 hari). Kontra indikasinya jika terdapat ulkus peptikum aktif, gangguan fungsi ginjal, dan riwayat alergi terhadap NSAID. Kolkisin dan NSAID tidak dapat mencegah akumulasi asam urat, sehingga tofi, batu ginjal dan arthritis gout menahun yang destruktif dapat terjadi setelah beberapa tahun. Efek samping obat adalah rasa tidak enak pada saluran cerna, mual, diare, dan kadang pendarahan dan tukak, reaksi hipersensitifitas, sakit kepala, pusing, vertigo, gangguan pendengaran.

·         Kortikosteroid

Untuk pasien yang tidak dapat mengunakan NSAID oral, jika sendi yang terserang monoartikular, pemberian intraartikular sangat efektif. Contohnya triamsinolon 10-40 mg intraartikular. Untuk gout poliartikular dapat diberikan secara intravena (metilprednisolon 40 mg/hari, tapring off 7 hari) atau oral (prednisone 40-60 mg/hari, tapering off 7 hari). Mengingat kemungkinan terjadi arthritis gout bersamaan dengan arthritis septic maka harus dilakukan aspirasi sendi dan sediaan apusgram dari cairan sendi sebelum diberikan kortikosteroid. Penggunaan jangka lama akan menyebabkan efek samping akibat khasiat glukokortikoid maupun khasiat mineral glukokortikoid. Efek samping glukokortikoid adalah diabetes dan osteoporosis, pemberian dosis tinggi dapat menyebabkan nekrosis afaskular, dapat juga terjadi gangguan mental, euphoria dan neophati, pada anak kortikosteroid dapat menimbulkan gangguan pertumbuhan, sedangkan pada wanita hamil dapat mempengaruhi pertumbuhan adrenal anak. Efek samping mineralkortokoid adaah hipertensi, hipokalemia. Kontra indikasi adalah sebagai berikut, infeksi sistemik kecuali jika diberikan antibiotik sistemik, hindari vaksinasi dengan virus aktif pada pasien yang menerima dosis imunosupresif.

·         Analgesik, diberikan bila rasa nyeri sangat berat. Jangan diberikan aspirin karena dalam dosis rendah akan mengambat eksresi asam urat dari ginjal dan memperberat hiperurisemia.

IV.             MONOTORING

a.         Interaksi Obat

·      NSAID, Interaksi umumnya tidak terjadi pada NSAID topical:

·      Penghambat ACE: antagonis efek hipotensif, meningkatkan risiko kerusakan ginjal dan menaikan risiko hiperkalemia pada pemberian bersama indometasin dan mungkin NSAID lainnya.

·      Analgetik lain: hindari pemberian bersama dua atau lebih NSAID, termasuk asetosal (menambah efek samping). Dengan asetosal dan NSAID risiko perdarahan dan ulserasi saluran cerna ditingkatkan

·      Antasid dan Adsorben: antacid menurunkan absorpsi diflunisal

·      Antibakteri: NSAID dengan 4-kuinolon mungkin meningkatkan risiko kejang. Rifamisin mempercepat metabolism kortikosteroid(menurunkan efek)

·      Antikoagulan: meningaktan risiko perdarahan dengan ketorolak dan semua antikoagulan(termasuk heparin dosis rendah)

·      Antidepresan: moklobemid menambah efek ibuprofen dan mungkin NSAID lainnya

·      Antidiabetika: efek sulfonylurea ditingkatkan oleh azapropazon, fenilbutason, dan mungkin NSAID lainnya. Antagonism efek hipotensif

·      Antihipertensi: antagonis efek hipotensif.

·      Kortikosteroida: menambah risiko perdarahan dan ulserasi saluran cerna. Tidak terlalu berlaku untuk kortikosteroid yang digunakan untuk maksud topical

·      Relaksan otot: ibuprofen dan mungkin NSAID lain menurunkan ekskresi baklofen (meningkatkan risiko toksisitas)

·      Obat-obat tukak lambung: kadar azapropazon dinaikkan oleh simetidin

·      Urikosurik:  probenesid menunda ekskresi indometasin, ketoprofen, ketorolak, dan naproksen (menaikkan kadar plasma)

·      Vasodilator: risiko perdarahan yang menyertai ketorolak ditingaktkan oleh okspenfilin

·      Diuretik: antagonism efek diuretik, asetazolamid, diuretic kuat dan tiazida meningkatkan hipokalemia

·      Antagonis hormon: aminoglutetimid mempercepat metabolism kortikosteroid(menurunkan efek)

·      Obat-obat antiulkus: karbenoksolon meningkatkan risiko hipokalemia

b.      Kolkisin secara teratur diindikasikan untuk :

1.    Mencegah serangan gout yang akan datang. Obat ini tidak mempengaruhi tinggimya kadar asam urat namun manurunkan frekuensi terjadinya serangan.

2.    Menekan serangan akut yang dapat terjadi akibat perubahan mendadak dari kadar asam urat serum dalam pemakaian obat urikosurik atau allopurinol.

V.                EVALUASI

a.       Untuk pasien dengan serangan gout akut kadar asam urat dalam serum harus diperiksa terutama untuk pasien gout akut kambuhan, pengukuran asam urat umumnya tidak diperlukan kecuali selama tahap titrasi alopurinol untuk mencapai tujuan serum asam urat kurang dari 6 mg / dl

b.       Pasien dengan gout akut harus dimonitor untuk mengurangi gejala-gejala seperti nyeri serta efek samping dan juga  interaksi obat yang berkaitan dengan terapi obat. Rasa sakit  serangan awal gout akut yang menyebabkan encok artritis dalam waktu sekitar 8 jam. Rasa nyeri, eritema, dan peradangan biasanya terjadi dalam waktu 48 sampai 72 jam

c.       Pasien yang menerima obat hipourisemik dan memiliki gangguan fungsi ginjal, enzim hati, harus dites darah lengkap, dan tes elektrolit dan diperiksa ulang setiap 6 sampai 12 bulan pada pasien yang menerima propylaxis jangka panjang.

III

PENUTUP

§  Asam urat mrp produk akhir metabolisme purin, yang dihasilkan dari diet maupun sumber endogen.

§  Asam urat tidak diketahui fungsi biologinya

§  Tubuh mengekskresikan asam urat :

·         2/3 via ginjal (300-600 mg/hari)

·         1/3 via gastrointestinal (100-300 mg/hari)

§  Tubuh memiliki kandungan asam urat total 1.0-1.2 g, tiap hari kecepatan turnovernya mendekati 600-800 mg.

• Artritis gout adalah suatu sindrom klinis yang mempunyai gambaran khusus, yaitu arthritis akut.
• Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperuresemia. Arthritis akut disebabkan karena rekasi inflamasi jaringan terhadap pembentukan Kristal monosodium urat monohidrat (MSU dan MSUM)
• Terapi non farmakologi

·         Diet, dianjurkn meurunkan berat badan pasien yang gemuk serta diet rendah purin. Yang termasuk makanan tinggi purin di antaranya, hati, ginjal, ikan sarden, daging kambing roti manis.

·         Perbanyak minum air, minimal 30-50 ml/kg BB atau sekitar 2,5 liter air (10 gelas).

·         Tidak menggunakan alkohol . Alkohol sebaiknya dihindari karena alkohol menghambat pengeluaran asam urat.

·         Tirahbaring merupakan suatu keharusan dan diteruskan sampai 24 jam setelah serangan menghilang. Arthritis gout dapat kambuh bila terlalu cepat bergerak.

§     Terapi farmakologi

·           Kolkisin merupakan obat pilihan utama dalam pengobatan serangan arthritis gout maupun pencegahannya dengan dosis lebih rendah.

·           Semua jenis NSAID dapat diberikan, yang paling sering digunakan adalah indometasin. Kolkisin dan NSAID tidak dapat mencegah akumulasi asam urat, sehingga tofi, batu ginjal dan arthritis gout menahun yang destruktif dapat terjadi setelah beberpa tahun.

·           Kortikosteroid. Untuk pasien yang tidak dapat mengunakan NSAID oral, jika sendi yang terserang monoartikular, pemberian intraartikular sangat efektif. Untuk gout poliartikular dapat diberikan secara intravena. Mengingat kemungkinan terjadi arthritis gout bersamaan dengan arthritis septic maka harus dilakukan aspirasi sendi dan sediaan apusgram dari cairan sendi sebelum diberikan kortikosteroid.

·         Analgesik diberikan bila rasa nyeri sangat berat. Jangan diberikan aspirin karena dalam dosis rendah akan mengambat eksresi asam urat dari ginjal dan memperberat hiperurisemia.